Hälsodeklaration

MEDGIVANDE FÖR ÖGONBRYNSPIGMENTERING MED MICROBLADING-TEKNIK

Förnamn

Efternamn

E-post

Födelsedatum

Telefon

Adress

Har du några allergier

Nej

Ja

Alternativ 1

Lider du av någon sjukdom, skada eller annan medicinsk åkomma?

Hemofili (blödarsjuka)

Diabetes mellitus (diabetes)

Hepatit A

Alternativ 1

HIV +

Hudsjukdomar

Eksem

Allergier

Autoimmuna sjukdomar

Herpes

Smittsam sjukdom / hög feber

Epilepsi

Hjärt- & kärlproblem (kardiovaskulära problem)

Tar du blodförtunnande medicin (antikoagulantia)?

Nej inget av de ovan

Alternativ 3

Ifall du svarat ja på någon av frågorna, var god utveckla

Initialer

Jag bekräftar att den information jag lämnat är korrekt och fullständig

Jag godkänner reglerna och villkoren

E-post

Befattning

Tack för ditt meddelande!

Kungsgatan 101

903 31 UMEÅ

Sverige

Telefon: 070-399 60 70

bottom of page